Режим Adaptive Support Ventilation (ASV). Режим вентиляции asv


Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)

Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать главного недостатка MMV - развития тахипноэ, Используется так называемый целевой паттерн дыхания.

Физиологическим основанием для разработки режима служит тот факт, что любой живой организм стремится оптимизировать работу дыхания. Предполагается, что оптимум отмечается при соблюдении следующего условия: необходимый больному МОД должен быть обеспечен при минимально возможном давлении в дыхательной системе и за счет вдохов с оптимальной частотой. Оптимум частоты определяется необходимостью преодолеть эластическую и резистивную нагрузку (рис. 5.7).

Рис. 5.7 . Зависимость работы дыхания от вида нагрузки на респираторные мышцы. Кривая 1 отражает увеличение работы дыхания при нарастании частоты из-за увеличения резистивной нагрузки; кривая 2 отражает уменьшение работы дыхания при нарастании частоты из-за снижения эластической нагрузки; кривая 3 является интегративной по отношению к первой и второй кривым. Наименьшая работа дыхания - при частоте 14- 16 вдохов в 1 мин.

Известно, что чем выше частота дыхания, тем больше затраты энергии на преодоление сопротивления дыхательных путей и тем меньше совершается работа по компенсации эластичности легких. Верно и обратное. При снижении частоты дыхания нарастает работа, направленная на компенсацию эластичности и уменьшается - на преодоление сопротивления. В связи с этим оптимальная частота дыхания обеспечивает наименьшую работу на преодоление нагрузки обоих типов.

Рассмотрим подробнее установки режима ASV. Врач устанавливает три основных параметра: идеальную массу тела больного, желаемую минутную вентиляцию (в процентах от минутного объема, рассчитанного респиратором на основании массы больного) и предел тревоги верхнего давления. После этого респиратор производит тестовые вдохи в режиме Pressure Control, подбирая оптимальное сочетание частоты дыхания (f) и давления в дыхательных путях. В зависимости от податливости легких создаваемое давление в дыхательных путях определяет величину дыхательного объема (VT).

Число возможных комбинаций f и VT ограничено следующим рамками:

• верхний предел величины VT ограничен установками массы больного и максимальной величины давления. Максимально возможный VT составляет 22 мл/кг, максимальная величина давления - 30 см вод. ст.;

• нижняя граница VT - 4,4 мл/кг - представляет собой величину, в 2 раза большую дыхательного мертвого пространства больного;

• нижняя граница частоты дыхания - 5 раз в 1 мин;

• самый сложный алгоритм используют при расчете верхнего предела частоты дыхания.

Респиратор принимает во внимание два условия. Первое - максимальная частота дыханий должна быть частным от деления выбранного врачом минутного объема дыхания (VE) на минимальный дыхательный объем (4,4 мл/кг):

fmax = VE: VT min

Если выбранный МОД установлен слишком большим, то вступает в силу второе условие: больной должен успеть выдохнуть введенный при вдохе объем воздуха. Для осуществления выдоха необходимо время, зависящее от такого физиологического показателя, как "постоянная времени выдоха", обозначаемого в физиологической литературе греческой буквой τ (тау). Величина τ рассчитывается как произведение податливости легких и сопротивления дыхательных путей:

τ = С х R.

Из формулы ясно, что чем жестче легкие, тем ниже их податливость и тем меньше величина τ. Верно также следующее утверждение: чем больше сопротивление дыхательных путей, тем больше т.

Для того чтобы больной успел выдохнуть 90% дыхательного объема, нужно время, составляющее 2τ. Для выдоха 99% дыхательного объема необходимое время составляет 3τ. Непрерывно анализируя сопротивление и податливость легких, респиратор вычисляет показатель 2τ. Частное от деления 60 с на указанную величину определяет максимальную частоту дыхания.

После определения оптимальной частоты дыхания и дыхательного объема респиратор использует своеобразный алгоритм SIMV. Особенность алгоритма заключается в том, что характер подаваемого вдоха зависит от наличия дыхательных попыток больного. Если попыток нет, механическая вентиляция происходит в режиме Pressure Control. Если спонтанная Дыхательная активность есть, то ИВЛ проводится в режиме Pressure Support. У врача в дополнение к основным установкам режима ASV есть возможность регулировать величину PEEP, FiO2 и наклон восходящей части кривой давления.

Настроенный таким образом алгоритм ИВЛ проверяется в каждом дыхательном цикле и корригируется в соответствии с изменениями динамической податливости легких и величины τ. Дополнительная коррекция параметров режима ASV должна быть произведена врачом после анализа газового состава крови. Суть коррекции заключается в основном в изменении целевых установок желаемой минутной вентиляции. Величину VE в процентах от идеального показателя увеличивают при гиперкапнии и гипоксемии, снижают - при гипокапнии.

Преимущества режима ASV заключаются в возможности подбора оптимального алгоритма вентиляции при сохранении безопасных величин давления и объема в дыхательных путях, предупреждающих баро- и волюмотравму, а также непреднамеренное развитие ауто-РЕЕР.

Недостатки режима соответствуют таковым у Pressure Control и Pressure Support. Кроме того, при расчете параметров вентиляции используют нормальные значения дыхательного мертвого пространства. Очевидно, что при патологии величина этого пространства может увеличиваться. Небольшой опыт использования режима ASV в клинической практике не позволяет сделать более определенных выводов о его позитивных и негативных особенностях.

studlib.info

NSICU.RU neurosurgical intensive care unit сайт отделения реанимации НИИ им Н.Н. Бурденко

Использование режима ASV для прекращения респираторной поддержки у пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки

Введение

Одним из важных компонентов интенсивной терапии пациентов, оперированных по поводу новообразований задней черепной ямки (ЗЧЯ), является проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Подходы к респираторной терапии у данной категории больных имеют ряд особенностей, обусловленных возможностью поражения дыхательного центра в продолговатом мозге и угнетением респираторного драйва. У таких пациентов частой причиной пролонгированной ИВЛ является нарушение ритма дыхания в виде брадипноэ и апноэ и снижение силы дыхательных попыток.

Причиной пролонгирования ИВЛ у пациентов, оперированных на ЗЧЯ, в 25% случаев служит именно угнетение респираторного драйва [1]. При проведении ИВЛ у данной группы пациентов является опасным преждевременное снижение степени респираторной поддержки вследствие недооценки тяжести поражения ствола головного мозга на фоне высокого уровня бодрствования и выявления критериев готовности к отлучению от респиратора. Преждевременный перевод во вспомогательные режимы ИВЛ на фоне недостаточного восстановления дыхательного драйва может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут усугублять гипоксию в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва, а это требует повторного перевода больного в принудительные режимы ИВЛ [2].

На современных респираторах представлены интеллектуальные режимы ИВЛ (ASV на аппаратах фирмы Hamilton и SmartCare на аппаратах фирмы Drager), основанные на принципах обратной связи, позволяющие автоматически подбирать степень респираторной поддержки, основываясь на самостоятельной дыхательной активности пациента. Использование этих режимов позволяет максимально сохранять спонтанную дыхательную активность без риска развития гиповентиляции и представляется перспективным в оптимизации ИВЛ и отлучения от респиратора у пациентов, оперированных на ЗЧЯ с нарушением центральной регуляции дыхания.

ASV представляет собой интеллектуальный режим вентиляции, работающий по принципу обратной связи с пациентом. Этот режим поддерживает заданный врачом минутный объем вентиляции, независимо от дыхательной активности пациента. Давление вдоха и частота дыхания непрерывно корригируются респиратором в зависимости от легочной механики и дыхательной активности пациента для обеспечения заданного минутного объема. При этом минутный объем вентиляции может достигаться за счет поддержки давлением спонтанных вдохов при сохранной спонтанной дыхательной активности пациента или за счет принудительных вдохов, управляемых по давлению, при отсутствии спонтанной дыхательной активности, а также за счет их комбинации в тех случаях, когда спонтанная дыхательная активность сохранена, но недостаточна для обеспечения заданного минутного объема. При этом в зависимости от дыхательного паттерна пациента для каждого управляемого вдоха автоматически подбирается уровень инспираторного давления, а для каждого спонтанного вдоха – уровень поддержки давлением, что позволяет минимизировать риск баротравмы, гиповентиляции и гиперинфляции [3-5]. По сравнению с PC-IMV, в режиме ASV, снижается инспираторная нагрузка и улучшается взаимодействие пациента с аппаратом ИВЛ [6].

Цель работы

Изучение возможностей режима ASV в оптимизации перевода на самостоятельное пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ с угнетением респираторного драйва в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В группу исследования было включено 6 пациентов, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, у которых угнетение респираторного драйва в виде эпизодов брадипноэ, апноэ и снижения силы дыхательных попыток при переводе в спонтанный режим вентиляции (CPAP+PS) потребовало пролонгированной ИВЛ более 48 часов. Также, в качестве группы контроля были взяты ретроспективные данные о длительности респираторной поддержки, у 10 пациентов, оперированных на ЗЧЯ, находившихся на продленной ИВЛ в связи со стволовой дисфункцией в виде угнетения респираторного драйва, у которых отлучение от респиратора производилось с использованием режимов SIMV и Pressure Support с постепенным уменьшением частоты принудительных вдохов и уровня поддержки давлением, соответственно. Критериями исключения из исследования служило наличие причин проведения ИВЛ, отличных от угнетения респираторного драйва: снижение уровня сознания, наличие паренхиматозной дыхательной недостаточности, необходимость седации.

Характеристика исследуемых пациентов представлена в таблице.

Характеристика исследуемых пациентов
Проспективное исследование (n=6) Ретроспективное исследование(n=10)
Критерии включения Операция по поводу опухолей ЗЧЯ
Необходимость продленной ИВЛ (>48 часов) в связи с угнетением респираторного драйва.
Критерии исключения Другие причины продленной ИВЛ (угнетение сознания, паренхиматозная дыхательная недостаточность, хирургические осложнения).
Режим ИВЛ ASV SIMV+PS
Исследуемые параметры VT, Fspont, Fmech, Ftot, MV, P0,1Длительность ИВЛ Длительность ИВЛ
Локализация Червь мозжечка – 2 пациента Червь мозжечка – 3 пациента
4-ый желудочек – 2 пациента 4-ый желудочек – 2 пациента
Мостомозжечковый угол – 1 пациент Мостомозжечковый угол – 3 пациента
Продолговатый мозг – 1 пациент Продолговатый мозг – 2 пациента

После неудачной попытки снизить респираторную поддержку, пациенты переводились на ИВЛ аппаратом Hamilton G5 в режиме ASV. Исходно процент замещения минутного объема (MinVol%) устанавливался на значение 100% с дальнейшей коррекцией под контролем etCO2. Целевым уровнем etCO2 был 35-40 мм.рт.ст. Производился непрерывный респираторный мониторинг с записью для каждого дыхательного цикла показателей общей частоты дыхания (Ftot), частоты спонтанных (Fspont) и аппаратных (Fmech) вдохов, дыхательного объема (TV), минутного объема (MV), среднего давления в дыхательных путях (Pmean), пикового давления в дыхательных путях (Ppeak), давления окклюзии в первые 100мсек (P0,1). Для анализа мы использовали средние значения указанных показателей за каждые сутки вентиляции. Кроме того, используя задержку на выдохе, раз в сутки измерялось максимальное инспираторное давление (PImax).

Результаты исследования и их обсуждение

Всем пациентам, включенным в исследование, удалось провести успешное прекращение респираторной поддержки, используя режим ASV. Средняя длительность отлучения от респиратора при использовании режима ASV составила 13,8±4,8 суток, что статистически значимо ниже (p=0,04) по сравнению с ретроспективными данными по 10 пациентам, у которых отлучение от респиратора производилось с использованием режимов SIMV и Pressure Support с постепенным уменьшением частоты принудительных вдохов и уровня поддержки давлением, соответственно (рисунок 1) и средняя длительность отлучения от респиратора составила 23,1±9,2 суток.

Длительность отлучения от респиратора у пациентов с угнетением респираторного драйва после операций на задней черепной ямки при использовании разных режимов

Длительность отлучения от респиратора у пациентов с угнетением респираторного драйва после операций на задней черепной ямки при использовании разных режимов

Исходно спонтанная дыхательная активность была существенно снижена, и целевой минутный объем доставлялся преимущественно за счет принудительных вдохов. В первые сутки вентиляции в режиме ASV процент спонтанных вдохов составил 9,0±6,2. На протяжении вентиляции в режиме ASV отмечалось постепенное нарастание частоты спонтанных вдохов (рисунок 2). К моменту прекращения респираторной поддержки у всех пациентов 100% вдохов были инициированы пациентом.

Динамика процента спонтанных вдохов в процессе отлучения от респиратора с использованием режима ASV

Динамика процента спонтанных вдохов в процессе отлучения от респиратора с использованием режима ASV У всех пациентов исходно уровень показателя P0,1, отражающего активность дыхательного центра, был значительно ниже нормальных значений и составлял 0,78±0,5. По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось нарастание показателя P0,1, со временем достигающего нормальных значений. К моменту прекращения ИВЛ средний уровень P0,1 составлял 2,5±0,3. (рисунок 3)

Динамика показателя P0,1 в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на ЗЧЯ

Динамика показателя P0,1 в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на ЗЧЯ Измеряемый раз в сутки показатель максимального инспираторного давления при задержке на выдохе (PImax), отражающего силу дыхательных попыток пациента, также нарастал по мере нарастания спонтанной дыхательной активности (рисунок 4).

Динамика показателя PImax в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на ЗЧЯ

Динамика показателя PImax в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на ЗЧЯ По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось постепенное снижение инспираторного давления, подбираемого респиратором, для достижения целевого дыхательного объема. К моменту прекращения респираторной поддержки инспираторное давление у всех пациентов не превышало 10 мбар (рисунок 5).

Динамика инспираторного давления при отлучении от респиратора пациентов, оперированных на ЗЧЯ, с использованием режима ASV Динамика инспираторного давления при отлучении от респиратора пациентов, оперированных на ЗЧЯ, с использованием режима ASV

Обсуждение

В данном пилотном исследовании представлен первый опыт использования режима ASV у пациентов с нарушением центральной регуляции дыхания, вследствие угнетения респираторного драйва после хирургического лечения опухолей ЗЧЯ. Одним из важных, с нашей точки зрения, наблюдением является снижение у этой группы пациентов показателя P0.1. У пациентов с дыхательной недостаточностью, обусловленной причинами не связанными с угнетением респираторного драйва, показатель P0,1, как правило, повышен и степень его повышения является предиктором неэффективности отлучения от респиратора. В нашем исследовании у пациентов с повреждением стволовых структур головного мозга наблюдается обратная закономерность и предиктором неэффективности отлучения от респиратора является снижение показателя P0,1 ниже средней нормы. Это согласуется с данными, полученными Yao-Kuang Wu и соавторами, которые показали, что у пациентов, оперированных по поводу опухолей ствола головного мозга, у которых было произведено успешное отлучение от респиратора, показатель P0,1 был значительно выше, чем у пациентов, у которых попытки прекращения респираторной поддержки оказались неэффективными и потребовалось проведение продленной ИВЛ. В этой же работе было показано, что дополнительным предиктором неэффективности отлучения от респиратора является отсутствие значимого прироста показателя P0,1 в ответ на гиперкапнию [5].

Характерной особенностью изменения дыхательного паттерна при поражении стволовых структур головного мозга является снижение частоты и глубины дыхания, т.е. развивается редкое поверхностное дыхание, что также отличает эту группу пациентов от пациентов с другими причинами дыхательной недостаточности, у которых при недостаточной респираторной поддержке развивается частое поверхностное дыхание. Существует большое количество публикаций посвященных исследованию эффективности и безопасности использования интеллектуальных режимов ИВЛ, в том числе ASV. Эти исследования выполнены касаются лечения пациентов общехирургического и кардиохирургического профиля, а также на пациентов с нарушенной легочной механикой (ОРДС или ХОБЛ) [8-12]. Работ посвященных изучению применения режима ASV у больных нейрохирургического профиля в настоящий момент нет. Использование режима ASV у пациентов с нарушением центральной регуляции дыхания позволяет сохранять спонтанную дыхательную активность пациента и тем самым сократить длительность ИВЛ без риска развития гиповентиялции, брадипноэ и апноэ. В выполненной работе было показано, что использование режима ASV позволяет значительно сократить длительность отлучения от респиратора у пациентов с угнетением респираторного драйва.

Выводы

  1. У пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, угнетение респираторного драйва проявляется снижением показателя P0,1 и PImax.
  2. Использование режима ASV у пациентов с угнетением респираторного драйва в результате повреждения ствола головного мозга позволяет сократить сроки перевода пациента на самостоятельное дыхание.

Литература

  1. Полупан А.А., Попугаев К.А., Ошоров А.В. и др. Длительная ИВЛ в отделении нейрореанимации. Анализ результатов за 2009 год.// Анестезиология и реаниматология. 2010; №4: стр.63-69
  2. Щепетков А.Н., Савин И.А., Горячев А.С. и др. Выбор оптимальной респираторной терапии у больных, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки.// Анестезиология и реаниматология.2008; №2: стр.68-69
  3. Arnal JM, Wysocki M, Nafati C et al. Automatic selection of breathing pattern using adaptive support ventilation. //Intensive Care Med. 2008; №34:стр75–81. 4.Campbell RS, Sinamban RP, Johannigman JA et al. Clinical evaluation of a new closed loop ventilation mode: adaptive supportive ventilation (ASV).// Crit Care. 1999; №3(suppl 1): p083.
  4. Belliato M, Palo A, Pasero D, Iotti GA et al. Evaluation of adaptive support ventilation in paralysed patients and in a physical lung model.// Int J Artif Organs. 2004; №27: p709–716.
  5. Tassaux D, Dalmas E, Gratadour P, Jolliet P. Patient ventilator interactions during partial ventilatory support: a preliminary study comparing the effects of adaptive support ventilation with synchronized intermittent mandatory ventilation plus inspiratory pressure support.// Crit Care Med. 2002; 30: p801–807
  6. Yao-Kuang Wu, Chih-Hsin Lee, Ben-Chang Shia et al. Response to hypercapnic challenge is associated with successful weaning from prolonged mechanical ventilation due to brain stem lesions.// Intensive Care Med. 2009; №35: p108–114
  7. Gruber PC, Gomersall CD, Leung P et al. Randomized controlled trial comparing adaptive-support ventilation with pressure-regulated volume-controlled ventilation with automode in weaning patients after cardiac surgery.// Anesthesiology. 2008; №109:p81–87.
  8. Sulzer CF, Chiolero R, Chassot PG, et al. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: a randomized controlled study.// Anesthesiology. 2001; №95:p1339–1345.
  9. Kath B, Hemanth N, Marella P, Rao MH. Use of Adaptive Support Ventilation (ASV) in Ventilator Associated Pneumonia (VAP) - A Case Report.// Indian J Anaesth. 2009 Jun; №53(3):p344-7.
  10. Linton Dm, Renov G, Lafair J et al. Adaptive support ventilation as the sole mode of ventilatory support in chronically ventilated patients.// Critical Care and Resuscitation. 2006;№8:p11–14.
  11. Christopher S, Rene C, Pierre-Guy C et al. Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery: A Randomized Controlled Study.// Anesthesiology. 2001;№95:p1339–1345.

nsicu.ru

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV) - Портал о скорой помощи и медицине

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV)

ASV основана на концепции минимизации работы дыхания, суть которой сводится к тому, что больной вдыхает дыхательный объем с частотой, при которой минимизи­руется эластическая и резистивная нагрузка и одновременно поддерживаются адек­ватная оксигенация и нормальный кислотноосновной баланс. Математически это описывается следующим уравнением:

частота дыхания = [Jl + 4#2RC х (VA /VD)-1)/(2/r2Rc),

где RC — постоянная времени для вдоха, VA — альвеолярная вентиляция, a VD-вентиляция мертвого пространства. Алгоритм ASV использует эту формулу и дан­ные о массе тела больного для расчета параметров вентиляции. Аппарат стремится* чтобы минутная вентиляция легких составила у взрослого 100 млДмин х кг), а у ребенка — 200 мл/(мин х кг). Эту величину можно корригировать, внося поправ­ку (в процентах) минутного объема от 20 до 200 %, что позволяет врачу в одних слу­чаях обеспечить полную дыхательную поддержку, а в других — стимулировать спон­танные вдохи и облегчить восстановление самостоятельного дыхания.

Респиратор после подключении к больному в серии пробных дыхательных цик­лов вычисляет растяжимость дыхательной системы, сопротивление дыхательных путей и ауто-ПДКВ. Сведения о массе тела пациента позволяют заложенному в про­грамму алгоритму вычислить требуемый минутный объем. Затем аппарат использу­ет введенные врачом и вычисленные данные по механике дыхания для выбора час­тоты дыхания, продолжительности дыхательного цикла, отношения вдоха к выдоху и пределов давления в дыхательных путях для спонтанного и принудитель­ного дыхания. Расчет легочной механики выполняется для каждого цикла, и параметры аппарата адаптируются к изменяющимся условиям. Если больной дышит спонтан­но, аппарат осуществляет поддержку вдохов давление^, и создает условия для вос­становления самостоятельного дыхания. Однако для того, чтобы обеспечивать за­данный уровень минутной вентиляции, аппарат может сочетать спонтанные и при­нудительные вдохи. Это означает, что в процессе проведения ASV осуществляется двойной контроль принудительных и спонтанных вдохов.

Аппарат регулирует соотношение продолжительности вдоха и выдоха (I: Е) и время принудительного вдоха для предупреждения развития ауто-ПДКВ, вычис­ляя константу времени для выдоха (произведение растяжимости и сопротивления) и обеспечивая достаточное время выдоха. Если больной самостоятельно не запуска­ет вдох, аппарат рассчитывает частоту дыхания, дыхательный объем и верхний пре­дел давления в дыхательных путях для обеспечения рассчитанного дыхательного объема, продолжительности вдоха и соотношение вдоха и выдоха. Если больной в состоянии запускать вдохи, то число принудительных вдохов уменьшается и аппа­рат выбирает поддержку давлением, которая обеспечивает должный уровень дыха­тельного объема, достаточный для обеспечения альвеолярной вентиляции с учетом вычисленного мертвого пространства, при допущении, что оно равняется 2,2 мл/кг. ASV способна обеспечивать вентиляцию с ограничением давления и пе­реключением по времени, включать двойной контроль последовательности вдохов, позволяет осуществлять принудительное и спонтанное дыхание (SIMV + PSV) и с течением времени переключаться на поддержку вдохов давлением с двойным контролем последовательности дыхательных циклов (вариабельность давления при PSV). При принудительных вдохах аппарат самостоятельно устанавливает длитель­ность вдоха и отношение I: Е.

Автоматический режим (automode)

В автоматическом режиме аппарат способен переключаться с принудительной вен­тиляции на спонтанную и обратно. Автоматический режим сочетает в себе поддерж­ку вдохов объемом (VS) и вентиляцию, управляемую по объему, с регулируемым давлением (PRVC), объединяя их в единый метод. Если больной находится в состоя­нии тотальной миорелаксации, то аппарат работает в режиме PRVC. Все вдохи при этом запускаются аппаратом, являются принудительными, управляются по давле­нию и переключаются на выдох по времени; давление автоматически повышается или понижается для поддержания заданного дыхательного объема. Если больной совершает два последовательных самостоятельных вдоха, то аппарат автоматичес­ки переключается в режим поддержки объемом. В этом случае все вдохи запускают­ся пациентом, давление вдоха ограничено, а переключение с вдоха на выдох осуще­ствляется по потоку. Если взрослый пациент не производит вдохов течение 12 с (это время составляет 8 с для ребенка и 5 с для новорожденного), то аппарат возвращает­ся к режиму поддержания объема давлением. Переключение с PRYC на VS осуще­ствляется с эквивалентным пиковым давлением. Автоматический режим допускает также переключение между управлением по давлению, поддержкой давлением или управлением по объему на VS. При переключении с управления по объему на под­держку объемом предел давления должен быть эквивалентен давлению в инспира-торной паузе при управлении по объему. Если давление инспираторной паузы неиз­вестно, то требуемый уровень давления вычисляется автоматически по фор­муле:

(PIP-PEEP) х 50 % + РЕЕР.

 

 

www.03-ektb.ru

Режим Adaptive Support Ventilation (ASV) — МегаЛекции

 

Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать главного недостатка MMV - развития тахипноэ, Используется так называемый целевой паттерн дыхания.

Физиологическим основанием для разработки режима служит тот факт, что любой живой организм стремится оптимизировать работу дыхания. Предполагается, что оптимум отмечается при соблюдении следующего условия: необходимый больному МОД должен быть обеспечен при минимально возможном давлении в дыхательной системе и за счет вдохов с оптимальной частотой. Оптимум частоты определяется необходимостью преодолеть эластическую и резистивную нагрузку (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Зависимость работы дыхания от вида нагрузки на респираторные мышцы. Кривая 1 отражает увеличение работы дыхания при нарастании частоты из-за увеличения резистивной нагрузки; кривая 2 отражает уменьшение работы дыхания при нарастании частоты из-за снижения эластической нагрузки; кривая 3 является интегративной по отношению к первой и второй кривым. Наименьшая работа дыхания - при частоте 14- 16 вдохов в 1 мин.

 

Известно, что чем выше частота дыхания, тем больше затраты энергии на преодоление сопротивления дыхательных путей и тем меньше совершается работа по компенсации эластичности легких. Верно и обратное. При снижении частоты дыхания нарастает работа, направленная на компенсацию эластичности и уменьшается - на преодоление сопротивления. В связи с этим оптимальная частота дыхания обеспечивает наименьшую работу на преодоление нагрузки обоих типов.

Рассмотрим подробнее установки режима ASV. Врач устанавливает три основных параметра: идеальную массу тела больного, желаемую минутную вентиляцию (в процентах от минутного объема, рассчитанного респиратором на основании массы больного) и предел тревоги верхнего давления. После этого респиратор производит тестовые вдохи в режиме Pressure Control, подбирая оптимальное сочетание частоты дыхания (f) и давления в дыхательных путях. В зависимости от податливости легких создаваемое давление в дыхательных путях определяет величину дыхательного объема (VT).

Число возможных комбинаций f и VT ограничено следующим рамками:

• верхний предел величины VT ограничен установками массы больного и максимальной величины давления. Максимально возможный VT составляет 22 мл/кг, максимальная величина давления - 30 см вод. ст.;

• нижняя граница VT - 4,4 мл/кг - представляет собой величину, в 2 раза большую дыхательного мертвого пространства больного;

• нижняя граница частоты дыхания - 5 раз в 1 мин;

• самый сложный алгоритм используют при расчете верхнего предела частоты дыхания.

Респиратор принимает во внимание два условия. Первое - максимальная частота дыханий должна быть частным от деления выбранного врачом минутного объема дыхания (VE) на минимальный дыхательный объем (4,4 мл/кг):

fmax = VE: VT min

Если выбранный МОД установлен слишком большим, то вступает в силу второе условие: больной должен успеть выдохнуть введенный при вдохе объем воздуха. Для осуществления выдоха необходимо время, зависящее от такого физиологического показателя, как "постоянная времени выдоха", обозначаемого в физиологической литературе греческой буквой τ (тау). Величина τ рассчитывается как произведение податливости легких и сопротивления дыхательных путей:

τ = С х R.

Из формулы ясно, что чем жестче легкие, тем ниже их податливость и тем меньше величина τ. Верно также следующее утверждение: чем больше сопротивление дыхательных путей, тем больше т.

Для того чтобы больной успел выдохнуть 90% дыхательного объема, нужно время, составляющее 2τ. Для выдоха 99% дыхательного объема необходимое время составляет 3τ. Непрерывно анализируя сопротивление и податливость легких, респиратор вычисляет показатель 2τ. Частное от деления 60 с на указанную величину определяет максимальную частоту дыхания.

После определения оптимальной частоты дыхания и дыхательного объема респиратор использует своеобразный алгоритм SIMV. Особенность алгоритма заключается в том, что характер подаваемого вдоха зависит от наличия дыхательных попыток больного. Если попыток нет, механическая вентиляция происходит в режиме Pressure Control. Если спонтанная Дыхательная активность есть, то ИВЛ проводится в режиме Pressure Support. У врача в дополнение к основным установкам режима ASV есть возможность регулировать величину PEEP, FiO2 и наклон восходящей части кривой давления.

Настроенный таким образом алгоритм ИВЛ проверяется в каждом дыхательном цикле и корригируется в соответствии с изменениями динамической податливости легких и величины τ. Дополнительная коррекция параметров режима ASV должна быть произведена врачом после анализа газового состава крови. Суть коррекции заключается в основном в изменении целевых установок желаемой минутной вентиляции. Величину VE в процентах от идеального показателя увеличивают при гиперкапнии и гипоксемии, снижают - при гипокапнии.

Преимущества режима ASV заключаются в возможности подбора оптимального алгоритма вентиляции при сохранении безопасных величин давления и объема в дыхательных путях, предупреждающих баро- и волюмотравму, а также непреднамеренное развитие ауто-РЕЕР.

Недостатки режима соответствуют таковым у Pressure Control и Pressure Support. Кроме того, при расчете параметров вентиляции используют нормальные значения дыхательного мертвого пространства. Очевидно, что при патологии величина этого пространства может увеличиваться. Небольшой опыт использования режима ASV в клинической практике не позволяет сделать более определенных выводов о его позитивных и негативных особенностях.

 

megalektsii.ru

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV) - Портал о скорой помощи и медицине

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV)

ASV основана на концепции минимизации работы дыхания, суть которой сводится к тому, что больной вдыхает дыхательный объем с частотой, при которой минимизи­руется эластическая и резистивная нагрузка и одновременно поддерживаются адек­ватная оксигенация и нормальный кислотноосновной баланс. Математически это описывается следующим уравнением:

частота дыхания = [Jl + 4#2RC х (VA /VD)-1)/(2/r2Rc),

где RC — постоянная времени для вдоха, VA — альвеолярная вентиляция, a VD-вентиляция мертвого пространства. Алгоритм ASV использует эту формулу и дан­ные о массе тела больного для расчета параметров вентиляции. Аппарат стремится* чтобы минутная вентиляция легких составила у взрослого 100 млДмин х кг), а у ребенка — 200 мл/(мин х кг). Эту величину можно корригировать, внося поправ­ку (в процентах) минутного объема от 20 до 200 %, что позволяет врачу в одних слу­чаях обеспечить полную дыхательную поддержку, а в других — стимулировать спон­танные вдохи и облегчить восстановление самостоятельного дыхания.

Респиратор после подключении к больному в серии пробных дыхательных цик­лов вычисляет растяжимость дыхательной системы, сопротивление дыхательных путей и ауто-ПДКВ. Сведения о массе тела пациента позволяют заложенному в про­грамму алгоритму вычислить требуемый минутный объем. Затем аппарат использу­ет введенные врачом и вычисленные данные по механике дыхания для выбора час­тоты дыхания, продолжительности дыхательного цикла, отношения вдоха к выдоху и пределов давления в дыхательных путях для спонтанного и принудитель­ного дыхания. Расчет легочной механики выполняется для каждого цикла, и параметры аппарата адаптируются к изменяющимся условиям. Если больной дышит спонтан­но, аппарат осуществляет поддержку вдохов давление^, и создает условия для вос­становления самостоятельного дыхания. Однако для того, чтобы обеспечивать за­данный уровень минутной вентиляции, аппарат может сочетать спонтанные и при­нудительные вдохи. Это означает, что в процессе проведения ASV осуществляется двойной контроль принудительных и спонтанных вдохов.

Аппарат регулирует соотношение продолжительности вдоха и выдоха (I: Е) и время принудительного вдоха для предупреждения развития ауто-ПДКВ, вычис­ляя константу времени для выдоха (произведение растяжимости и сопротивления) и обеспечивая достаточное время выдоха. Если больной самостоятельно не запуска­ет вдох, аппарат рассчитывает частоту дыхания, дыхательный объем и верхний пре­дел давления в дыхательных путях для обеспечения рассчитанного дыхательного объема, продолжительности вдоха и соотношение вдоха и выдоха. Если больной в состоянии запускать вдохи, то число принудительных вдохов уменьшается и аппа­рат выбирает поддержку давлением, которая обеспечивает должный уровень дыха­тельного объема, достаточный для обеспечения альвеолярной вентиляции с учетом вычисленного мертвого пространства, при допущении, что оно равняется 2,2 мл/кг. ASV способна обеспечивать вентиляцию с ограничением давления и пе­реключением по времени, включать двойной контроль последовательности вдохов, позволяет осуществлять принудительное и спонтанное дыхание (SIMV + PSV) и с течением времени переключаться на поддержку вдохов давлением с двойным контролем последовательности дыхательных циклов (вариабельность давления при PSV). При принудительных вдохах аппарат самостоятельно устанавливает длитель­ность вдоха и отношение I: Е.

Автоматический режим (automode)

В автоматическом режиме аппарат способен переключаться с принудительной вен­тиляции на спонтанную и обратно. Автоматический режим сочетает в себе поддерж­ку вдохов объемом (VS) и вентиляцию, управляемую по объему, с регулируемым давлением (PRVC), объединяя их в единый метод. Если больной находится в состоя­нии тотальной миорелаксации, то аппарат работает в режиме PRVC. Все вдохи при этом запускаются аппаратом, являются принудительными, управляются по давле­нию и переключаются на выдох по времени; давление автоматически повышается или понижается для поддержания заданного дыхательного объема. Если больной совершает два последовательных самостоятельных вдоха, то аппарат автоматичес­ки переключается в режим поддержки объемом. В этом случае все вдохи запускают­ся пациентом, давление вдоха ограничено, а переключение с вдоха на выдох осуще­ствляется по потоку. Если взрослый пациент не производит вдохов течение 12 с (это время составляет 8 с для ребенка и 5 с для новорожденного), то аппарат возвращает­ся к режиму поддержания объема давлением. Переключение с PRYC на VS осуще­ствляется с эквивалентным пиковым давлением. Автоматический режим допускает также переключение между управлением по давлению, поддержкой давлением или управлением по объему на VS. При переключении с управления по объему на под­держку объемом предел давления должен быть эквивалентен давлению в инспира-торной паузе при управлении по объему. Если давление инспираторной паузы неиз­вестно, то требуемый уровень давления вычисляется автоматически по фор­муле:

(PIP-PEEP) х 50 % + РЕЕР.

 

 

www.03-ektb.ru

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV) - Портал о скорой помощи и медицине

Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV)

ASV основана на концепции минимизации работы дыхания, суть которой сводится к тому, что больной вдыхает дыхательный объем с частотой, при которой минимизи­руется эластическая и резистивная нагрузка и одновременно поддерживаются адек­ватная оксигенация и нормальный кислотноосновной баланс. Математически это описывается следующим уравнением:

частота дыхания = [Jl + 4#2RC х (VA /VD)-1)/(2/r2Rc),

где RC — постоянная времени для вдоха, VA — альвеолярная вентиляция, a VD-вентиляция мертвого пространства. Алгоритм ASV использует эту формулу и дан­ные о массе тела больного для расчета параметров вентиляции. Аппарат стремится* чтобы минутная вентиляция легких составила у взрослого 100 млДмин х кг), а у ребенка — 200 мл/(мин х кг). Эту величину можно корригировать, внося поправ­ку (в процентах) минутного объема от 20 до 200 %, что позволяет врачу в одних слу­чаях обеспечить полную дыхательную поддержку, а в других — стимулировать спон­танные вдохи и облегчить восстановление самостоятельного дыхания.

Респиратор после подключении к больному в серии пробных дыхательных цик­лов вычисляет растяжимость дыхательной системы, сопротивление дыхательных путей и ауто-ПДКВ. Сведения о массе тела пациента позволяют заложенному в про­грамму алгоритму вычислить требуемый минутный объем. Затем аппарат использу­ет введенные врачом и вычисленные данные по механике дыхания для выбора час­тоты дыхания, продолжительности дыхательного цикла, отношения вдоха к выдоху и пределов давления в дыхательных путях для спонтанного и принудитель­ного дыхания. Расчет легочной механики выполняется для каждого цикла, и параметры аппарата адаптируются к изменяющимся условиям. Если больной дышит спонтан­но, аппарат осуществляет поддержку вдохов давление^, и создает условия для вос­становления самостоятельного дыхания. Однако для того, чтобы обеспечивать за­данный уровень минутной вентиляции, аппарат может сочетать спонтанные и при­нудительные вдохи. Это означает, что в процессе проведения ASV осуществляется двойной контроль принудительных и спонтанных вдохов.

Аппарат регулирует соотношение продолжительности вдоха и выдоха (I: Е) и время принудительного вдоха для предупреждения развития ауто-ПДКВ, вычис­ляя константу времени для выдоха (произведение растяжимости и сопротивления) и обеспечивая достаточное время выдоха. Если больной самостоятельно не запуска­ет вдох, аппарат рассчитывает частоту дыхания, дыхательный объем и верхний пре­дел давления в дыхательных путях для обеспечения рассчитанного дыхательного объема, продолжительности вдоха и соотношение вдоха и выдоха. Если больной в состоянии запускать вдохи, то число принудительных вдохов уменьшается и аппа­рат выбирает поддержку давлением, которая обеспечивает должный уровень дыха­тельного объема, достаточный для обеспечения альвеолярной вентиляции с учетом вычисленного мертвого пространства, при допущении, что оно равняется 2,2 мл/кг. ASV способна обеспечивать вентиляцию с ограничением давления и пе­реключением по времени, включать двойной контроль последовательности вдохов, позволяет осуществлять принудительное и спонтанное дыхание (SIMV + PSV) и с течением времени переключаться на поддержку вдохов давлением с двойным контролем последовательности дыхательных циклов (вариабельность давления при PSV). При принудительных вдохах аппарат самостоятельно устанавливает длитель­ность вдоха и отношение I: Е.

Автоматический режим (automode)

В автоматическом режиме аппарат способен переключаться с принудительной вен­тиляции на спонтанную и обратно. Автоматический режим сочетает в себе поддерж­ку вдохов объемом (VS) и вентиляцию, управляемую по объему, с регулируемым давлением (PRVC), объединяя их в единый метод. Если больной находится в состоя­нии тотальной миорелаксации, то аппарат работает в режиме PRVC. Все вдохи при этом запускаются аппаратом, являются принудительными, управляются по давле­нию и переключаются на выдох по времени; давление автоматически повышается или понижается для поддержания заданного дыхательного объема. Если больной совершает два последовательных самостоятельных вдоха, то аппарат автоматичес­ки переключается в режим поддержки объемом. В этом случае все вдохи запускают­ся пациентом, давление вдоха ограничено, а переключение с вдоха на выдох осуще­ствляется по потоку. Если взрослый пациент не производит вдохов течение 12 с (это время составляет 8 с для ребенка и 5 с для новорожденного), то аппарат возвращает­ся к режиму поддержания объема давлением. Переключение с PRYC на VS осуще­ствляется с эквивалентным пиковым давлением. Автоматический режим допускает также переключение между управлением по давлению, поддержкой давлением или управлением по объему на VS. При переключении с управления по объему на под­держку объемом предел давления должен быть эквивалентен давлению в инспира-торной паузе при управлении по объему. Если давление инспираторной паузы неиз­вестно, то требуемый уровень давления вычисляется автоматически по фор­муле:

(PIP-PEEP) х 50 % + РЕЕР.

 

 

www.03-ektb.ru

Режим Adaptive Support Ventilation (ASV)

Режим адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation - ASV) является дальнейшим развитием идеи серворежимов, в частности режима MMV. Для того чтобы избежать главного недостатка MMV - развития тахипноэ, Используется так называемый целевой паттерн дыхания.

Физиологическим основанием для разработки режима служит тот факт, что любой живой организм стремится оптимизировать работу дыхания. Предполагается, что оптимум отмечается при соблюдении следующего условия: необходимый больному МОД должен быть обеспечен при минимально возможном давлении в дыхательной системе и за счет вдохов с оптимальной частотой. Оптимум частоты определяется необходимостью преодолеть эластическую и резистивную нагрузку (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Зависимость работы дыхания от вида нагрузки на респираторные мышцы. Кривая 1 отражает увеличение работы дыхания при нарастании частоты из-за увеличения резистивной нагрузки; кривая 2 отражает уменьшение работы дыхания при нарастании частоты из-за снижения эластической нагрузки; кривая 3 является интегративной по отношению к первой и второй кривым. Наименьшая работа дыхания - при частоте 14- 16 вдохов в 1 мин.

Известно, что чем выше частота дыхания, тем больше затраты энергии на преодоление сопротивления дыхательных путей и тем меньше совершается работа по компенсации эластичности легких. Верно и обратное. При снижении частоты дыхания нарастает работа, направленная на компенсацию эластичности и уменьшается - на преодоление сопротивления. В связи с этим оптимальная частота дыхания обеспечивает наименьшую работу на преодоление нагрузки обоих типов.

Рассмотрим подробнее установки режима ASV. Врач устанавливает три основных параметра: идеальную массу тела больного, желаемую минутную вентиляцию (в процентах от минутного объема, рассчитанного респиратором на основании массы больного) и предел тревоги верхнего давления. После этого респиратор производит тестовые вдохи в режиме Pressure Control, подбирая оптимальное сочетание частоты дыхания (f) и давления в дыхательных путях. В зависимости от податливости легких создаваемое давление в дыхательных путях определяет величину дыхательного объема (VT).

Число возможных комбинаций f и VT ограничено следующим рамками:

• верхний предел величины VT ограничен установками массы больного и максимальной величины давления. Максимально возможный VT составляет 22 мл/кг, максимальная величина давления - 30 см вод. ст.;

• нижняя граница VT - 4,4 мл/кг - представляет собой величину, в 2 раза большую дыхательного мертвого пространства больного;

• нижняя граница частоты дыхания - 5 раз в 1 мин;

• самый сложный алгоритм используют при расчете верхнего предела частоты дыхания.

Респиратор принимает во внимание два условия. Первое - максимальная частота дыханий должна быть частным от деления выбранного врачом минутного объема дыхания (VE) на минимальный дыхательный объем (4,4 мл/кг):

fmax = VE: VT min

Если выбранный МОД установлен слишком большим, то вступает в силу второе условие: больной должен успеть выдохнуть введенный при вдохе объем воздуха. Для осуществления выдоха необходимо время, зависящее от такого физиологического показателя, как "постоянная времени выдоха", обозначаемого в физиологической литературе греческой буквой τ (тау). Величина τ рассчитывается как произведение податливости легких и сопротивления дыхательных путей:

τ = С х R.

Из формулы ясно, что чем жестче легкие, тем ниже их податливость и тем меньше величина τ. Верно также следующее утверждение: чем больше сопротивление дыхательных путей, тем больше т.

Для того чтобы больной успел выдохнуть 90% дыхательного объема, нужно время, составляющее 2τ. Для выдоха 99% дыхательного объема необходимое время составляет 3τ. Непрерывно анализируя сопротивление и податливость легких, респиратор вычисляет показатель 2τ. Частное от деления 60 с на указанную величину определяет максимальную частоту дыхания.

После определения оптимальной частоты дыхания и дыхательного объема респиратор использует своеобразный алгоритм SIMV. Особенность алгоритма заключается в том, что характер подаваемого вдоха зависит от наличия дыхательных попыток больного. Если попыток нет, механическая вентиляция происходит в режиме Pressure Control. Если спонтанная Дыхательная активность есть, то ИВЛ проводится в режиме Pressure Support. У врача в дополнение к основным установкам режима ASV есть возможность регулировать величину PEEP, FiO2 и наклон восходящей части кривой давления.

Настроенный таким образом алгоритм ИВЛ проверяется в каждом дыхательном цикле и корригируется в соответствии с изменениями динамической податливости легких и величины τ. Дополнительная коррекция параметров режима ASV должна быть произведена врачом после анализа газового состава крови. Суть коррекции заключается в основном в изменении целевых установок желаемой минутной вентиляции. Величину VE в процентах от идеального показателя увеличивают при гиперкапнии и гипоксемии, снижают - при гипокапнии.

Преимущества режима ASV заключаются в возможности подбора оптимального алгоритма вентиляции при сохранении безопасных величин давления и объема в дыхательных путях, предупреждающих баро- и волюмотравму, а также непреднамеренное развитие ауто-РЕЕР.

Недостатки режима соответствуют таковым у Pressure Control и Pressure Support. Кроме того, при расчете параметров вентиляции используют нормальные значения дыхательного мертвого пространства. Очевидно, что при патологии величина этого пространства может увеличиваться. Небольшой опыт использования режима ASV в клинической практике не позволяет сделать более определенных выводов о его позитивных и негативных особенностях.

Работы которые могут быть Вам интерессными privlechenie-resursov-izvne-ask-i-melkoe-vorovstvo.html

privlechenie-shirokoj-obshestvennosti.html

privlechenie-sredstv-ot-grupp-donorov-vizivayushih-somneniya-s-eticheskoj-tochki-zreniya.html

privlechenie-sredstv-ot-naseleniya.html

privlechenie-storonnih-ekspertov.html

privlechenie-subpodryadchikov.html

privlechenie-uchastnikov-akcii.html

privlechenie-v-kachestve-obvinyaemogo.html

privlechenie-v-kachestve-obvinyaemogo-predyavlenie-obvineniya-i-dopros-obvinyaemogo.html

privlechenie-vneshnih-istochnikov.html

privlechenie-vneshnih-kreditov-i-zajmov.html

privlechenie-vnimaniya-auditorii.html

privlechenie-vnimaniya-zainteresovannost.html

privlechenie-volonterov.html

privlechenie-v-proekt-v-kachestve-upravlyayushej-komandi-storonnej-organizacii.html

privlecheniya-alternativnih-istochnikov-finansirovaniya-investicionnih-proektov-selskohozyajstvennih-organizacij-kuvandikskogo-rajona.html

privlecheniya-sil-i-sredstv-na-tushenie-pozharov-i-provedenie.html

privlechennie-resursi-banka.html

privlechennie-sredstva-1360-5531-6755-8011-9998-12260-16060-22030.html

privlechennie-sredstva-banka-ih-rol-v-formirovanii-bankovskih-resursov.html

privlechennie-sredstva.html

© domain.tld 2017. Design by Design by toptodoc.ru

toptodoc.ru


Смотрите также